A Esquizofrenia como factor da exclusão social em Moçambique

Introdução

A esquizofrenia é a doença mental mais estudada no mundo, e existem grandes avanços científicos que vêm contribuindo para o melhor entendimento da doença. Inúmeros grupos em todo o mundo investigam os mais diversos aspectos da esquizofrenia, tais como: sintomas, tratamento   com   medicamentos,   técnicas   de   psicoterapias,   abordagens   psicossociais   e neuro-cognitivas, funcionamento cerebral, desenvolvimento do cérebro durante o crescimento da pessoa, genética por intermédio do estudo dos cromossomos e como eles afectam o doente e aspectos sociais da esquizofrenia, principalmente a exclusão social ou estigma associado à doença.

Neste artigo, ira se debruçar com clareza o suficiente sobre a Esquizofrenia como factor da exclusão social. Por outro lado a doença ainda gera muitas dúvidas, angústias e preconceitos em seus portadores, familiares, amigos e em toda a sociedade devido a sua evolução, muitas vezes de difícil manejo, e às implicações decorrentes de sua frequente cronicidade.


Conceitos Básicos

➢ Esquizofrenia é uma doença da personalidade que afecta a zona central do eu altera toda a estrutura vivencial.

➢  A esquizofrenia é um transtorno mental complexo que dificulta o indivíduo a fazer a distinção entre as experiências reais e imaginárias, pensar de forma lógica, ter respostas emocionais normais e comportar-se normalmente em situações sociais.

➢ Segundo SNS a esquizofrenia é um dos problemas de saúde pública em Moçambique, exigindo considerável investimento do sistema de saúde e causando grande sofrimento para o doente, é um transtorno de longa duração, com períodos de crise e remissão que causam uma deterioração do funcionamento e perdas nas habilidades para o doente e sua família.

➢ Segundo  o  sociólogo  Robert  Castel,  a  exclusão  social  é  o  ponto  máximo  da
marginalização,   sendo   um   processo   em   que   o   indivíduo   se   vai   afastando
progressivamente da sociedade, até ao isolamento total.

➢ Em 2002, Afonso enfatiza que “ a esquizofrenia é uma doença que afecta profundamente a família e o meio em que o doente vive. É uma das mais importantes doenças mentais. A sua prevalência tem aproximadamente 1% faz prever que haja cerca de 100 000 doentes com esquizofrenia no Mundo.” (Afonso, 2002, p.14 e 15).



1. Historial da Esquizofrenia no Mundo

O histórico conceitual da esquizofrenia data do final do século XIX e da descrição da demência precoce por Emil Kraepelin. Outro cientista que teve importante influência sobre o conceito actual de esquizofrenia foi Eugen Bleuler.

Kraepelin (1856-1926) estabeleceu uma classificação de transtornos mentais que se baseava no modelo   médico.   Seu   objectivo  era   delinear  a  existência  de  doenças   com  etiologia, sintomatologia, curso e resultados comuns.

Ele chamou uma dessas entidades de demência precoce, porque começava no início da vida e quase invariavelmente levava a problemas psíquicos. Seus sintomas característicos incluíam alucinações, perturbações  em atenção, compreensão e fluxo de pensamento, esvaziamento afectivo e sintomas catatônicos.

A etiologia era endógena, ou seja, o transtorno surgia devido a causas internas. A demência precoce foi separada do transtorno maníaco-depressivo e da paranoia com base em critérios relacionados  aos  seus sintomas e curso.  Kraepelin  distinguiu  três formas  do  transtorno: hebefrénica, catatônica e paranoide.

Bleuler (1857-1939) criou o termo “esquizofrenia” (esquizo = divisão, phrenia = mente) que substituiu o termo demência precoce na literatura. Bleuler conceitualizou o termo para indicar a presença de um cisma entre pensamento, emoção e comportamento nos pacientes afectados.

Para explicar melhor sua teoria relativa aos cismas mentais internos nesses pacientes, Bleuler descreveu sintomas fundamentais (ou primários) específicos da esquizofrenia que se tornaram conhecidos como os quatro “A associação frouxa de ideias, ambivalência, autismo e alterações de afecto. Bleuler também descreveu os sintomas acessórios, (ou secundários), que incluíam alucinações e delírios (Ey, Bernard, & Brisset, 1985,p.223).


1.1.A Esquizofrenia em Moçambique

De acordo com os Serviços Nacionais de Saúde - SNS (2009), a esquizofrenia em Moçambique afecta aproximadamente 47% em cada cem mil habitantes. A maioria apresenta os primeiros sinais do transtorno entre 15 e 35 anos e embora a incidência não seja alta nas mulheres, a prevalência é alta em Moçambique devido à cronicidade. (SNS, 2009,p.446).

Segundo o psiquiatra italiano Franco Basaglia sugere que a história da esquizofrenia em Moçambique surge supostamente há milénios de anos, mas foi bem reconhecida na altura da Independência de Moçambique, quando o Primeiro Governo da República adotou as ideias defendidas por ele (que esteve em Moçambique num seminário onde difundiu as suas visões sobre a esquizofrenia no tratamento psicossocial, deixando alguns dos seus colaboradores mais próximos a trabalhar nos serviços de

Psiquiatria e Saúde Mental em Moçambique), determinando o encerramento de duas das principais unidades de tratamento da esquizofrenia no país (Hospital do Benfica, actual Centro Regional de Desenvolvimento Sanitário - CRDS - e o Asilo de Marracuene) passando estes pacientes a serem “devolvidos” às suas comunidades e famílias.

Os restantes pacientes que não ponderam ser reintegrados nas suas famílias permaneceram ou foram transferidos para os hospitais psiquiátricos do Infulene e de Nampula. Mantiveram-se também no activo as enfermarias de psiquiatria do Hospital Central de Maputo, do Hospital Central da Beira e do Hospital Provincial de Chissui.

Contudo,  a  herança  do  período  colonial  era  pesada  e deficitária  em  recursos  humanos, estruturação e organização dos serviços de Psiquiatria e Saúde Mental uma vez que não havia uma estrutura intermédia que fizesse a ponte entre os serviços especializados em saúde mental, os cuidados psicossociais e a comunidade.

Com efeito, no VI Conselho Coordenador de Saúde realizado em Maputo de 22 a 25 de Agosto de 1979 relegando doentes ao isolamento social. Apesar de vastas e profundas pesquisas, o transtorno caracterizado por comportamento anormal e isolamento emocional continua sendo um grande mistério na sociedade Moçambicana.

1.2.Origem e causas da esquizofrenia

A esquizofrenia é uma doença de origem multifactorial, o que significa que diferentes factores estão envolvidos no seu desencadeamento. Podemos ressaltar a componente genética, que segundo Glen Gabbard, colabora com uma concordância entre 40 e 50% em gêmeos idênticos e, segundo Wagner Gattaz, 13% entre parentes de primeiro grau.

Múltiplos genes estão relacionados à suscetibilidade a doença e alguns já foram identificados. Porém, como pode ser observado nos números relacionados aos gêmeos idênticos, a genética não é a única envolvida no desenvolvimento da esquizofrenia, caso contrário, a concordância entre eles seria de 100%, visto que são seres geneticamente idênticos.

O factor ambiental é outra peça importante para entender a causa dessa doença, e Gabbard levanta algumas possibilidades a respeito, segundo ele, lesões no nascimento, infecção viral durante  a  gestação,  factores  dietéticos  e  intercorrências no desenvolvimento podem estar associados ao desenvolvimento da esquizofrenia. (Ey, Bernard, & Brisset, 1985,p.230).

1.2.1.Ambiente familiar e social, etnia, imigração, ambiente urbano e rural

Há evidências consistentes que a incidência de esquizofrenia é maior em imigrantes ou em minorias  étnicas.  Um  estudo  dinamarquês  mostrou  que  todos  os  indivíduos nascidos no estrangeiro, independentemente da origem, a residirem na Dinamarca antes dos 15 anos tinham risco  aumentado  de  desenvolver  esquizofrenia,  bem  como  dinamarqueses  a  residir  no estrangeiro.

Numa revisão sobre estudos europeus, relacionado com a imigração foi de 2,9  %  sendo especialmente alto em imigrantes de segunda geração (4,5  % ) e imigrantes de origem africana.

Um estudo holandês mostrou que o risco de psicose em filhos de imigrantes de primeira geração era ainda superior em famílias com sinais de disfunção, má relação entre os adultos ou abuso infantil. Embora esteja bem estabelecido que indivíduos de minorias étnicas têm maior risco de desenvolver psicose, parece ser também claro que o risco é muito superior se os indivíduos dessa minoria vivem em áreas onde são realmente minoritários em comparação com áreas onde uma grande proporção da população pertence a uma minoria. O racismo e discriminação, e a forma como são percecionados, podem estar na base destas diferenças. Por outro lado, a identificação positiva com o grupo étnico a que se pertence e o suporte social dentro do grupo parecem atenuar as consequências negativas da discriminação, sendo importantes preditores de doença mental em imigrantes de primeira e segunda geração.

Os indivíduos que desenvolvem esquizofrenia parecem identificar-se negativamente com o seu próprio grupo étnico, tentando juntar-se ao grupo dominante, o que aumenta ainda mais o stress relacionado com a frustração de objectivos sociais. Aliás, estes indivíduos têm maior tendência a atribuir as diversidades a um padrão de discriminação racial intencionalmente causado por outros.

Por outro lado, num estudo no sul de Londres, áreas em que os britânicos brancos e indivíduos de  raça  negra  e  minorias  étnicas  vivem  em  grupos  mais  coesos,  menos  socialmente fragmentados, a incidência de esquizofrenia é menor, sendo o contrário também verdade. Esta tal desorganização social pode estar associada a perturbações dos hemisférios cerebrais, cada vez mais relacionadas com a esquizofrenia.(Pull,2005,p.67).


1.2.2.A Esquizofrenia a caminho do amadurecimento cerebral Humano

Os  cientistas  também  estão estudando como  a  esquizofrenia  acontece nesse caminho de amadurecimento do cérebro Humano.

Por outro lado, a esquizofrenia, em muitos casos, acarreta processos neuro-generativos que podem ser entendidos como perdas de funcionamento. A compreensão desses processos pode ajudar as pessoas a minimizar esses déficits e essas perdas. Vou esclarecer esses dois conceitos importantes para o entendimento da esquizofrenia.
Nosso corpo é resultado de um processo biológico que se inicia na concepção, quando a carga genética do óvulo da mãe e a carga genética do espermatozoide do pai se unem e inicia-se um processo que nos dá a vida. Pequenos problemas durante a gestação e o parto podem tornar as pessoas mais vulneráveis a desenvolver doenças no futuro, e esse é o caso da esquizofrenia. A doença, no entanto, só se manifestará no final da adolescência ou no começo da vida adulta.

Quando nascemos, nosso cérebro não está pronto, ele vai amadurecendo até o começo da idade adulta. Nesse processo, o jeito que o cérebro vai tomando forma varia de pessoa para pessoa em consequência de factores genéticos e ambientais. Vários factores podem induzir alterações no neuro-desenvolvimento  determinando  mudanças  no  funcionamento  das  células do cérebro (neurônios) e na forma como elas se conectam umas às outras, chamada tecnicamente de “arborização neuronal”. Essas alterações levam às mudanças estruturais no cérebro.

Em função desse neuro-desenvolvimento diferenciado, as pessoas se tornam mais vulneráveis aos efeitos desorganizadores de factores, tais como o abuso de drogas, eventos traumáticos e situações muito estressantes que podem desencadear o início da doença. Estresse e substâncias como a marjoana, soruma e a cocaína aumentam a incidência da doença.

Em indivíduos que não são vulneráveis, essas substâncias não causam grandes problemas, mas nas pessoas que têm alterações do neuro-desenvolvimento e predisposição genética, esses factores podem desencadear um quadro agudo de esquizofrenia.

Depois que a doença aparece, a ocorrência de novas crises e o tempo decorrido sem tratamento determinam uma progressão dessas alterações na estrutura cerebral e em seu funcionamento, que são chamadas de processos neuro-generativos. Por isso é muito importante seguir os tratamentos e principalmente tomar os remédios, pois eles protegem o cérebro prevenindo o aparecimento de novas crises.(Pull,2005,p.90).


1.2.3.Aparecimento da Esquizofrenia

A esquizofrenia aparece normalmente entre o final da adolescência e o começo da vida adulta, período em que a pessoa está definindo seu lugar no mundo, e a doença marca uma quebra de expectativas e acarreta várias perdas. É muito difícil distinguir quais questões são decorrências da doença e quais são consequências das situações vividas pela pessoa. As decorrências da doença precisam de tratamentos, em que os medicamentos são fundamentais. As situações vividas pela pessoa demandam um aprendizado que é ela quem deve construir.(Pull,2005,p.100).


2.Os problemas Sociais como factores frequente da esquizofrenia


➢ Estado civil

Os recentes estudos feitos têm demonstrado que os solteiros têm um risco aumentado de 2,6 a 7,2 vezes, em comparação com os casados.

Esses dados fazem pensar que o matrimónio ou viver com o parceiro, poderia considerar-se como factor protetor da doença, por outro lado, os solteiros apresentavam alterações sociais pré-esquizofrénicas marcadas, que atuavam como barreira, diminuindo as possibilidades de casar ou de ter um parceiro. As pessoas casadas portadoras de esquizofrenia apresentam uma forma mais leve da doença (Moreno, 2007,p.216)


➢ Stress e acontecimento de vida
Estudos realizados em 1968, demonstraram que existe uma incidência maior de acontecimentos de vida stressantes, de diversa gravidade, durante um intervalo de três semanas que antecede o surto psicótico. Posteriormente foi realizado um estudo com resultados confusos, provavelmente
devido a problemas metodológicos. Em 1993, o estudo levado a cabo por Bebbington e colaboradores, concluiu que existe uma relação significativa entre acontecimentos de vida e o primeiro surto esquizofrénico, embora essa associação não seja tão clara como para a psicose depressiva (Moreno, 2007,p.227).

➢ Abuso de substâncias
Numerosos estudos realizados nos E.U.A., Inglaterra, Austrália e Moçambique, confirmaram que o abuso de álcool e substâncias ilegais (cannabis, cocaína, anfetaminas, soruma, etc.), é mais prevalente nos doentes esquizofrénicos (40-60%) que na população em geral (12%) (Moreno, 2007;2010,p.229).


➢ Álcool
Estudos realizados nos E.U.A., concluíram que cerca 35% dos doentes esquizofrénicos também cumpriam  com  os critérios  de  diagnóstico  de  abuso  e  dependência  de álcool (Moreno, 2007,p.234).

➢ Nicotina

A dependência a nicotina é mais frequente entre doentes esquizofrénicos. Diversos estudos americanos situam a prevalência de fumadores, na população em geral, entre 25-30%, as taxas de fumadores em doentes portadores de ansiedade e depressão situa-se entre 40-50% e a taxa aumenta para 70-80% entre doentes portadores de esquizofrenia (Moreno, 2007,p.238).

Estudos recentes demonstraram que a nicotina diminui sintomas psicóticos positivos como as alucinações, devido aos seus 28 efeitos nos receptores nicotínicos do cérebro, que reduzem a percepção de estímulos externos, principalmente o ruído. Nesse sentido o tabagismo pode ser visto como uma forma de automedicação (Moreno, 2007,p.241).


2.1.Tipos de esquizofrenia

O Manual de diagnóstico e estatística das perturbações mentais, divide a doença em 5 subtipos de acordo com as suas características específicas:

➢ Esquizofrenia paranoide: Presença de alucinações e delírios, e funções cognitivas e afectivas relativamente conservadas.

➢ Esquizofrenia  catatônica:  Presença  de  pelo  menos  dois dos  seguintes  sintomas:

Imobilidade   motora,   agitação   extrema,  negativismo,  postura  inadequada  e/ou movimentos estereotipados, repetição constante de palavras ou frases e imitação de movimentos.

➢ Esquizofrenia desorganizada: Presença de discurso e comportamento desorganizados e manifestações de afecto inapropriadas.

➢ Esquizofrenia  Indiferenciada:  Nesse  tipo  de  esquizofrenia  são  classificados  os pacientes que não se encaixam em nenhum dos outros tipos ou têm sintomas de mais de um tipo não sendo possível categorizá-los.

➢ Esquizofrenia   residual:  Sem  alucinações,  delírios,  discurso  ou  comportamentodesorganizado. Mas com presença de sintomas negativos principalmente ou positivos em menor  grau.  É  comum  em  estágio  crônico  da  doença,  quando  o  paciente  está controlado.(Pull,2005,p.109).


2.1.2.Sintomas psíquicos cognitivos na esquizofrenia

Problemas de atenção, memória, concentração, dificuldades para abstrações e de planejamento de acções podem estar presentes.

• Falta de atenção;
• Falta de habilidades de memória;
• Incapacidade de planejar ou organizar, problemas no trabalho, de relacionamentos e de higiene pessoal.

3.Relações interpessoais do doente esquizofrénico

Segundo  Gabbard,  suas manifestações  incluem “retraimento, expressões  inadequadas  de agressão e sexualidade, falta de consciência das necessidades dos outros, excessiva solicitação e incapacidade de fazer contactos significativos com as outras pessoas." (Pull,2005,p.118).


3.1.A exclusão Social em indivíduos esquizofrénicos e o prejuízo ocupacional

A reintegração de um esquizofrênico na sociedade tende a ser difícil, considerando-se que o transtorno normalmente se desenvolve quando a pessoa já tem profissão e é autossuficiente. A maioria não se casa, não forma família, nem se dá bem no trabalho. Infelizmente, 5% dos esquizofrênicos acabam virando moradores de rua.

Estes factores podem contribuir para a alta porcentagem de esquizofrênicos que cometem suicídio (10%). No entanto, a estatística considera apenas casos de suicídio consumado. A estatística exata dos esquizofrênicos que tentam o suicídio é desconhecida, mas acredita-se que fique entre 18 e 55%.

Estatísticas mostram que a doença não causa comportamento violento e que a maioria dos doentes não são violentos. Geralmente, os que têm histórico de violência antes do início do quadro tendem a continuar violentos, enquanto os não-violentos dificilmente se apresentam esse comportamento.

No entanto, estudos demonstram que alguns esquizofrênicos ficam mais propensos à violência do que a população em geral, se abusarem de drogas e álcool. E quando ficam violentos, isso geralmente acontece com amigos ou com a família dentro de casa. Notavelmente, as vítimas mais prováveis da violência são eles próprios, haja vista o alto índice de suicídio.


Para amigos e familiares de esquizofrênicos, lidar com as ilusões e com as alucinações é defícil, nesse caso, recomenda-se não tentar competir nem brincar com a falsa noção do esquizofrênico. Em vez disso, deve-se discordar educadamente, falando que as pessoas possuem suas próprias opiniões.

A esquizofrenia interrompe a capacidade do sujeito de cuidar de si, de administrar sua vida e de manter um contacto com a realidade, diminuindo a autonomia para ajustamentos pessoais e profissionais.  Observa-se um  empobrecimento cognitivo com graves repercussões na vida relacional. Essas dificuldades são complexas e multidimensionais, envolvendo as concepções do indivíduo em relação a si mesmo, ao mundo externo, e às suas redes ambientais e sociais.

Ocorre um prejuízo na vida diária, nas atividades corriqueiras como cuidados com a higiene, realizar compras, manter um diálogo com alguém, ou realizar uma tarefa doméstica.

Na grande maioria dos casos, mesmo com a melhora dos sintomas clínicos, estas dificuldades ocupacionais e sociais persistem, de uma forma significativa. Isto é preocupante, uma vez que uma das capacidades mais valorizadas no ser humano é a de cuidar de si e dos seus semelhantes, aliada à uma  capacidade  de  desenvolver  alguma  actividade  que  lhe  proporcione  algum  ganho. (SIGMUNDSSON, 2003,p.67).


3.1.2.Danos da exclusão no trabalho

Os danos emocionais ocasionados pelo sentir-se excluído do meio social são verbalizados como desencadeadores  de desestruturações  emocionais.  A estes  se  acrescenta  a  marginalização “social”   do   sujeito,   vista   como   uma   espécie   de   punição   por   estar   doente. (SIGMUNDSSON,2003,p.70).


Conclusão

As causas exactas da esquizofrenia continuam a ser uma incógnita. O facto de só haver descrições claras nos últimos dois séculos pode até sugerir o papel de algum factor precipitante relacionado com a industrialização, urbanização ou aumento da densidade populacional. Como é que uma doença com óbvias desvantagens, como diminuição da reprodução e aumento da mortalidade permanece tão estável na população mundial continua a ser uma incógnita.

Esta doença, no entanto, tem de deixar de ser encarada apenas como psiquiátrica: os doentes morrem 12 a 15 anos mais cedo do que a população em geral, com a diferença a acentuar-se nas últimas décadas causa maior perda de vidas do que a maioria dos cancros e doenças físicas.

Destas, algumas são por suicídio, mas as principais ocorrem por causa física, devido ao menor acesso a cuidados de saúde e maior frequência de factores de risco (dieta pobre, sedentarismo, tabagismo e síndrome metabólica). A incidência de esquizofrenia em Moçambique é, no entanto, maior do que na população em geral. Espera-se, nos próximos anos, o desenvolvimento de tratamentos  com   alvo  na  vulnerabilidade  neurobiológica  e  preventivos  contra  factores ambientais. Até lá, ao invés de exclusão e estigmatização, esperemos que a sociedade trate estes doentes com respeito e dignidade.


Bibliografia

MORENO,    Jacob.    Esquizofrenia:    uma   revisão.   Universidade   Federal   de   São Paulo,UNIFESP,2007.

Pull, C. (2005). Diagnóstico da esquizofrenia: uma revisão. In M. Maj & N. Sartorius (Orgs.), Esquizofrenia (pp. 13-70). Porto Alegre: Artmed.

SIGMUNDSSON, J. V., Hetem, L. A., & Sandner, G. (2003). Modelos experimentais de esquizofrenia - uma revisão. Revista Brasileira Psiquiatria.

Infomedica  wiki -  http://pt-br.infomedica.wikia.com/wiki/Esquizofrenia  howstuffworks -
http://saude.hsw.uol.com.br/esquizofrenia.htm.

Serviços Nacionais de Saúde de Moçambique, Relatório de Saúde Mental.ed.2009.

Ey,   Bernard,   &   Brisset,   Diagnóstico   Psiquiátrico   da   esquizofrenia.   Edição   revista Brasileira.1985.